花蓮慈濟醫院爆發護理人員誤注尿液至病人體內疑雲!花蓮蔡姓男子向媒體表示,患有肝硬化的父親(68歲)今年10月下旬到慈濟醫院例行性回診,醫師認為他肝指數偏高,要求住院觀察,當晚安排打白蛋白,10天後卻不幸過世。院內有護理人員私下告訴家屬,當日小夜班護理人員將某病患尿液檢體誤認為生理食鹽水,混入白蛋白後注入他父親體內。
死者家屬提出質疑,院方雖坦承卻又說詞反覆。院長林欣榮表示,因尿液阻力大,無法順利推入管路內,另名護理師察覺後,馬上返抽且拔除、置換點滴管路,認為尿液有可能未進入患者體內,假使有,量應也不多;當時也隨即施打預防性抗生素,事後蔡父的血液經培養也未長菌,認為蔡父並未感染。
對此,花蓮慈濟醫院發出聲明,表示本件病人為C型肝炎合併酒精性肝硬化病人,經年於本院就醫,本次入院時呈現急性肝衰竭,當時膽紅素已飆高14以上(正常值小於1.2),代表肝細胞已大量壞死。主治醫師曾告知家屬,病人病情極為嚴重,而且有嚴重腹水,已呈現病危狀態,希望家屬有心理準備。
此護理事件發生於小夜班,病人於靜脈輸注白蛋白後,因注射點滴管路阻塞,護理人員誤以為置於護理車注射針筒內為生理食鹽水,欲使用於通暢管路時,因阻力甚大,無法順利推入,同時間另一護理人員察覺,該針筒係其誤放於護理車上之檢體,立即進行反抽後,拔除及置換點滴管路。二位護理人員隨即通報值班主治醫師,進行兩套血液培養,接著給予預防性抗生素。二位護理人員並於次日凌晨於系統填寫異常通報單。主治醫師亦電詢感染科醫師,處置無誤。
護理部隨即啟動調查程序,以便向家屬詳細說明可能之影響。惟培養結果出來前,家屬先於其他管道獲悉此事,本院院長室主管在得知後即刻介入了解,並與護理部主管向家屬如實說明原委並誠懇致歉,主動吸收全部醫療及看護費用,亦願與家屬協調進行後續慰問性補償。
此期間,多項檢體化驗結果顯示正常,且白血球六千多降至四千多,血液培養一週後完全未長菌,後續追蹤病人並未因此感染,相關檢驗資料均登載於病歷中。
惟病人數日後因末期疾病如醫師預期往生,家屬遂提出精神賠償及維護醫院名譽數百萬元賠償;本院除再次致歉,亦請教法律顧問,提出合理之慰問性補償,惜不為家屬接受,表示會循司法程序處理。醫院只得尊重,同意經由第三方鑑定,釐清因果關係。
花蓮慈濟醫院認為,此事件不應歸咎第一線辛勤的護理人員,除關懷護理人員的心理狀況,本院護理部已進行系統性原因分析並完成改善,致力保障病人安全。(突發中心黃瑞娟/花蓮報導) |